מאת פרופ' רון מילוא, מומחה לנוירולוגיה, מנהל המחלקה הנוירולוגית, מרכז רפואי ברזילי.

הקריטריונים החדשים של מקדונלד משנת 2024 לאבחנת MS כוללים מספר שינויים מהותיים לעומת הקריטריונים מ-2017:

1. העצב האופטי (ON) נוסף כאתר חמישי לפיזור במקום.
2. ניתן לאבחן אנשים עם תסמונת רדיולוגית מבודדת (RIS) ללא סימפטומים נוירולוגיים כ-MS בהתמלא תנאים מסויימים.
3. נוספו מרקרים רדיולוגיים לסכימה האבחנתית: סימן הוריד המרכזי (CVS) ונגעים עם שוליים פראמגנטיים (PRL) המגבירים ספציפיות של האבחנה ומאפשרים אבחנה מוקדמת יותר במקרים מסויימים.
4. MRI טיפוסי לבדו יכול לאבחן MS בהסתמך על ביומרקרים ספציפיים
5. פיזור בזמן (DIT) אינו נדרש יותר לאבחנת MS.
6. לסכימה האבחנתית הצטרף ביומרקר נוסף – Free Kappa Light Chain (kFLC) שהינו תחליפי ל-OCB בנוזל השדרה.
7. יש גישה דומה לאבחנת PPMS ו-RMS.
8. הקריטריונים לאבחנת MS באנשים מעל גיל 50 עם תחלואה נוספת נעשו מחמירים יותר.
9. אבחנת MS בילדים עוקבת אחרי אבחנה במבוגרים וכוללת בדיקת מעבדה של נוגדנים ל-MOG.

בהצגה מטעם חברת מרק שהתקיימה ב"תיאטרון המוצרים" שבשטח התערוכה, הציגו Jiwon Oh מקנדה ואנדרו סולומון מוורמונט צדדים פרקטיים ביישום הקריטריונים החדשים של מקדונלד משנת 2024 לאבחנת טרשת נפוצה, דרך 3 מקרים שניתן לאבחנם מוקדם כטרשת נפוצה לפי הקריטריונים החדשים, אולם לא לפי הישנים משנת 2017:

I. סטודנטית בת 27 ללא תלונות נוירולוגיות עם בדיקה נוירולוגית תקינה שעקב כאבי מיגרנה מתמשכים עוברת בדיקת MRI מוח המראה מעל 4 נגעים פרי-וונטריקולריים, 2 נגעים ג'וקסטה-קורטיקליים ומעל 6 נגעים עם CVS. זהו מקרה של RIS שכיום ניתן לאבחן אותו כ-MS בהתאם לאחד מהקריטריונים החדשים הבאים:

1. 1. פיזור במקום (לפחות 2/5 אתרים) + פיזור בזמן (נגעים חדשים/מתרחבים או נגעים העוברים האדרה בגדוליניום, או אירוע קליני נוסף)
   2. פיזור במקום (2/5 אתרים) + פסים אוליגוקלונליים בנוזל השדרה
   3. פיזור במקום (2/5 אתרים) + 6 נגעים או יותר עם CVS

במקרה זה, היא מילאה קריטריון מס' 3. עדיין ניתן לשקול אבחנת MS במקרים עם פחות מ-6 נגעי CVS, אם מספרם גבוה יותר ממספר הנגעים ללא CVS. מקרה זה מדגים את האפשרות של אבחון מוקדם יותר של MS במקרה של RIS.

II. מורה בן 49 עם יתר ל.ד. המתלונן על הפרעה מתקדמת בהליכה ובתפקוד הרגליים מזה 3 שנים עם חולשה ונוקשות שהחלו ברגל ימין והתפשטו בהדרגה גם לשמאלית וירידה ביכולת להתמיד בהליכה, ללא סימפטומים אחרים הנמשכים מעל 24 שעות. בבדיקתו ה-EDSS=2.5 (סימנים פירמידליים, ירידה בינונית בתחושת ויברציה ברגליים ודחיפות קלה במתן השתן). ב-MRI נראים 5 נגעים אובואידיים סובקורטיקליים ובחומר הלבן העמוק, ועוד 2 נגעים קמרים פוסטרו-לטרליים בחוט שדרה צווארי וגבי. בנוזל השדרה זוהו kFLC. למרות התקדמות הדרגתית בנכות במשך מעל שנה, המטופל לא מילא אחרי הקריטריונים הנוספים ל-PPMS מ-2017 (שניים מתןך 3: נגע אופייני ל-MS אחד או יותר במיקום אופייני אחד או יותר מתוך 4, 2 או יותר נגעים בחוט השדרה, או פסים אוליגוקלונליים ב-CSF). לעומת זאת, הוא מילא אחרי הקריטריונים החדשים לאבחנת PPMS, בנוסף להתקדמות בנכות במשך מעל שנה: הדגמת פיזור במקום (2/5 אתרים, או 2 או יותר נגעים בחוט השדרה), פלוס אחד מ-3 הקריטריונים הבאים:

1. 1. נוזל שדרה חיובי ל-OCB או לשרשרות קפא קלות (kFLC)
   2. פיזור בזמן (כמו בקריטריונים של 2017)
   3. 6 או יותר נגעים עם CVS

המטופל מאובחן מוקדם יותר עם PPMS, עם 2 נגעים בחוט השדרה ו-kFLC.

III. גבר בן 52 עם אבחנת יתר ל.ד. לאחרונה, מתייצג עם הופעה הדרגתית של פראסטזיות, רדימות ומגושמות ביד שמאל במשך מעל שנה שהחמירה בשבוע האחרון, ודחיפות חדשה במתן השתן. MRI ספינלי מראה נגע מואדר בודד בחוט בגובה 3C,יMRI מוח מראה 3 נגעים קטנים בלתי ספציפיים ללא האדרה, 2 שליליים ל-CVS, ואחד חיובי ל-PRL. נוזל השדרה חיובי ל-OCB. זהו מקרה מיאליטיס החשוד ל-MS אולם אינו עונה על הקריטריונים של 2017 ל-MS, עם אבחנה מבדלת עיקרית של Acute transverse myelitis. אולם לפי הקריטריונים של 2024 ניתן לאבחנו כ-MSW על בסיס טופוגרפיה קלינית יחידה בצירוף OCB בנוזל השדרה ו-PRL אחד. ל-PRL יש ספתיפיות גבוהה מאד ל-MS: נתוני עולם אמיתי מראים שכיחות של PRL של 22% (RRMS) ו-15% (PPMS) אולם של 0% במחלות נוירולוגיות אחרות, ז"א – ספציפיות של 100% למרות רגישות נמוכה של 21%.

IV. לסיכום המקרים:

1. 1. שילוב של פיזור במקום ביחד עם OCB,יCVS או פיזור בזמן מאפשרים אבחנה מוקדמת יותר של MS במקרי RIS ושקילת טיפול באנשים עם סיכון גבוה ל-MS.
   2. הכללת 2 נגעים ספינליים בלבד כאזור עבור פיזור במקום ביחד עם kFLC תומכים באבחנת PPMS אפילו בהיעדר נגעים טיפוסיים במוח
   3. שימוש ב-PRL, נגעים בחוט שדרה ו-OCB בנוזל השדרה משפרים את הדיוק האבחנתי באנשים עם טופוגרפיה קלינית בודדת וחוסר וודאות באבחנה.

הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה