מאת פרופ' רון מילוא, מומחה לנוירולוגיה, מנהל המחלקה הנוירולוגית, מרכז רפואי ברזילי.

במושב של "פגוש את המומחה" עם ג'ורג'ינה ארמבידה מספרד ומרצ'לו מוצ'יה מאיטליה נדון השימוש הנכון בסמנים פראקליניים ביישום הקריטריונים החדשים לאבחנת MS.

לפי תרשים הזרימה שלעיל, אפשר לחשוד ב-MS במצבים של התקף אופייני ל-MS או התקדמות אובייקטיבית של תמונה אופיינית ל-PPMS, וכן במצבים של RIS או הסתמנות קלינית לא אופיינית. לאחר הערכה קלינית, רדיולוגית ומעבדתית ראשונית ובמידה שנשלל הסבר אחר למצב, ניתן להיעזר במרקרים השונים לאבחנת MS בהתאם למצבים הבאים:

1. נגעים אופיניים בלפחות 2/5 אתרים (או מחלה מתקדמת לאורך 12 חודשים או יותר ו-2 נגעים בחוט השדרה): מספיק אחד מהבאים:
   • א. +CSF (OCB או kFLC בנוזל השדרה)
   • ב. +CVS (לפחות 6 נגעים או מעל 50% מהנגעים חיוביים ל-CVS: מאד ספציפי ל-MS)
   • ג. פיזור בזמן (בהתאם להגדרות הישנות: נוכחות נגעים מואדרים ולא מואדרים, נגע 2T חדש ב-MRI או התקף נוסף)
   • ד. נגעים אופיניים ב-4 או 5 אתרים (מאד ספציפי ל-MS)
2. נגעים אופיניים רק באתר אחד (כולל מחלה מתקדמת לאורך 12 חודשים או יותר): מצב לא שכיח המצריך לפחות 2 כלים ספציפיים באחד מהשילובים מהבאים:
   • א. +CSF ו- +CVS
   • ב. +CSF ו-+PRL (מספיק PRL אחד, מאד ספציפי ל-MS)
   • ג. פיזור בזמן ו- +CVS
   • ד. פיזור בזמן ו-+PRL

3. RIS או הסתמנות קלינית לא אופיינית עם נגעים אופיניים בלפחות 2/5 אתרים: מספיק אחד מהבאים:
   • א. +CSF
   • ב. +CVS
   • ג. פיזור בזמן

פירוט לגבי הסמנים החדשים:

1. עצב הראיה המעורב באופן שכיח במחלה נכלל כאתר חמישי לצורך אבחנת פיזור במקום, תוך הגברת הרגישות ושמירה על הספציפיות של האבחנה. ניתן לאבחן מעורבות של עצב הראיה בעזרת MRI,יOCT ו-VEP.י MRI ו-VEP רגישים מאד בשלב החריף, OCT רגיש בשלבים מאוחרים יותר ועוזר בזיהוי נזק ישן לעצב הראיה. MRI ו-OCT עוזרים גם באבחנה המבדלת של סיבת הנזק ל-ON.
2. מדדי MRI חדשים: סימן הוריד המרכזי (CVS) ונגעי שוליים פראמגנטיים (PRL). זיהויים דורש רצפי MRI הרגישים לברזל ומבוססי Susceptibility (SWI, also T2* GRE, T2*3D, FLAIR*).
   • א. CVS מוגדר כפס היפואינטנסי צר או נקודה קטנה המייצגים ורידון (בקוטר פחות מ-2 מ"מ) הממוקם במרכז הנגע ועובר במרבית או לכל אורכו, נראה לפחות ב-2 מישורים מאונכים ומופיע כפס צר בלפחות אחד מהם. לא ניתן לאבחן CVS כאשר הנגע קטן מ-3 מ"מ, מתמזג, מכיל וורידים רבים או לא מודגם היטב. CVS ספציפי מאד לפתולוגיה של MS, עוזר ב-DD ואינו מושפע מגיל או תחלואה נלווית. הזרקת גדוליניום מגבירה את הסיכוי לזיהויו. המספר של 6 נגעים עם CVS לאבחנת MS (או, במקרה של פחות מ-10 נגעים בס"ה, מעל מחציתם עם CVS) נבחר באופן שרירותי לצורך איזון בין יעילות וספציפיות. הסימן יותר ספציפי מאשר OCB.
   • ב. PRL מוגדרים כנגעים עם היקף בעל תכונות פראמגנטיות ב-MRI (של T5 ומעלה) ברצף SWI אשר המשכי לאורך לפחות 2/3 מהיקף הנגע. הם נכללים בתוך כל (או חלק) מנגע היפראינטנסי ב-2T אולם לא בנגעים עם גדוליניום, והשוליים (או חלק מהם) מזוהים בלפחות 2 חתכים רצופים ב-D2, או ב-2 מישורים ב-D3. לא ניתן לאבחן PRL כאשר וריד עובר לאורך השוליים. PRL הם הסמן הפרקטי ביותר לזיהוי של Chronic Active lesionsי(CAL). יש להם חשיבות רבה בפתולוגיה של המחלה אבל תפקיד קטן בלבד באבחנת MS והם משמשים ככלי אופציונלי אם יש נגעים רק באתר אחד. נוכחות PRL אחד הינה ספציפית ביותר ל-MS (כמעט 100%) בהבדלה בין CIS/MS לבין מצבים אחרים (פרט ל-Susac).
3. kFLC Index: שרשרות קפא קלות חופשיות נוצרות בעודף בתהליך הייצור של אימונוגלובולינים ונוכחותן ב-CSF, כמו גם OCB, מציינת ייצור של אימונוגלובולינים בתוך מערכת העצבים המרכזית. ל-kFLC Index>6.1 יש התאמה גבוהה (מעל 90%) ל-OCB, אותו ערך אבחנתי ופרוגנוסטי, אולם בדיקתו הינה כמותית, לא תלויה בבודק, פשוטה, זולה ומהירה יותר. לפי הקריטריונים החדשים ניתן להשתמש ב-OCB או ב-kFLC Inde.

דעה אישית: הקריטריונים החדשים נושאים איתם שינויים מהותיים בכללי ובכלי האבחון, ומביאים שינויים בעקרונות איבחון קודמים כמו האפשרות לאבחן MS גם במקרים מסויימים עם RIS ללא כל סימפטומים או הצורך בהדגמת פיזור בזמן שאינו נדרש יותר. מרקרים כמו CVS,יPRL ו kFLC הוכחו בשנים האחרונות כספציפיים למחלה ושולבו לראשונה בקריטריונים ככלי עזר נוספים באבחנה המאפשרים דרכי איבחון מודולריות בהתאם למקרים הספציפיים. המומחים במושב השוו את הקריטריונים הישנים לפאזל רב חלקים בו היעדר של אפילו חלק אחד מונע מלקבל את התמונה (האבחנה) המלאה, ואת הקריטריונים החדשים למבנה מאבני לגו אתן ניתן להגיע לצורה השלמה במגוון דרכים ואפשרויות. מצד אחד, הקריטריונים החדשים מאפשרים אבחנה מהירה ומוקדמת יותר של טרשת נפוצה אולם מצד שני קיים החשש לירידה בספציפיות (כמו בהכללת עצב הראיה כאתר חמישי) ולסכנת אבחנת יתר שגויה (misdiagnosis). כדי להמנע מכך, הקריטריונים מעודדים שימוש בכלים הספציפיים הנוספים שלעיל ועדיין עומדים על העקרונות של שלילת הסבר טוב יותר להסתמנות, הצמדות לאלגוריתמים האבחנתיים המומלצים ושיקול דעת קליני של המומחה המאבחן. עדיין יכולה להיות בעיה של זמינות השימוש בכלים הנ"ל הדורשים בין היתר טכניקות מתקדמות של MRI, מצד שני, האפשרות של שימוש ב-OCT ו-VEP מאפשרת אבחנה נרחבת יותר של מעורבות העצב האופטי, בדיקת kFLC בנוזל השדרה הינה זמינה וזולה יותר מבדיקת OCB, וזיהוי CVS ו-PRL או רצפים המכוונים לעצב הראיה ב-MRI מתאפשרים גם שימוש במכשירים של T1.5 אולם דורשים שיתוף פעולה קרוב עם נוירורדיולוגים.

סימוכין ופירוט של הקריטריונים החדשים פורסמו בספטמבר 2025 ב-Lancet Neurology.

1. Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2025 Oct;24(10):850-865.

2. Barkhof F, Reich DS, Oh J, et al. 2024 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI for the diagnosis of multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2025 Oct;24(10):866-879.

3. Saidha S, Green AJ, Leocani L, et al. The use of optical coherence tomography and visual evoked potentials in the 2024 McDonald diagnostic criteria for multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2025 Oct;24(10):880-892.

הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה