מאת ד״ר אלה שיפרין, מנהלת המרפאה לנוירואימיונולוגיה, הקריה הרפואית רמב״ם

בשנים האחרונות ישנה עליה מסוימת באבחון ראשון של טרשת נפוצה בקרב מטופלים מעל גיל 50. התופעה הינה מורכבת ומתרחשת ככל הנראה הודות לקריטריונים יותר ברורים לאבחון המחלה, שימוש רחב יותר בשיטות כמו בדיקות MRI ובדיקות ביומרקרים אחרים, ובראש ובראשונה ערנות ומודעות גבוהים יותר, הן של הרופאים והצוותים המטפלים והן של המטופלים עצמם.

האוכלוסייה של מטופלים מעל גיל 50 אשר כבר אובחנו בגילאים צעירים יותר אכן מתרחבת בעקבות אבחון מהיר ומתן טיפולים יותר מועילים אשר אפשרו שיפור ובלימת התקדמות המחלה, ולפיכך שמירת איכות חיים ומצב תפקודי סביר בקרב אותם מטופלים. עוד תופעה שחשוב לציון ומעלה שאלות המצריכות מחקר בנושא, הינה שינוי במהלך המחלה עצמה, כאשר בגילאים מבוגרים יחסית המחלה ממשיכה להיות פעילה, הן קלינית עם התקפים נוספים ופגיעה תפקודית מתקדמת והן על פי בדיקות MRI המראות הופעת נגעים חדשים ^(1,2).

השינויים הללו מעלים צורך בשינוי גישה טיפולית, שימוש בתרופות עם יעילות גבוהה יותר, אך גם עם פרופיל בטיחותי בעייתי יותר בקרב אוכלוסייה זאת ⁽³⁾. יש לציין שרוב המחקרים הקליניים לפיתוח תרופות ספציפיות לטרשת נפוצה בוצעו באוכלוסיות "צעירות יותר", בהם גויסו משתתפים מתחת לגיל 50-55 ורק בשנים האחרונות, במיוחד במחקרים לפיתוח תרופות למחלה מתקדמת (PPMS או SPMS), מגבלת הגיל השתנתה. על כן, נתונים לגבי יעילות  ובטיחות התרופות בקרב מטופלים מעל גיל 50 מצומצמים יותר או בכלל חסרים ולא בטוח שניתן לקבוע שהשפעת תרופות מסוג DMT's דומה מתחת ומעל גיל 50 ⁽⁴⁾.

בהמשך לכך, אחד מהנושאים החשובים בתחום של MS הינו הפסקת הטיפול.  עובדות "מהשטח" וגם מחקרים אחרונים מראים שגישת "הפסקת הטיפול בהתאם לגיל" אינה עומדת במבחן המציאות ונדרשים קריטריונים מגוונים יותר המשלבים בין מהלך המחלה עצמה, שימוש בביו-מרקרים המשקפים תהליך דלקתי ונוירו-דגנרטיבי ובין המצב הגופני, התפקודי והקוגניטיבי של המטופלים עצמם ⁽⁵⁾.

תיאור מקרה ראשון

לא', בן 56, בגיל 49 קרב מאורע של איבוד שמיעה באוזן, סחרחורת, אי שיווי משקל. התסמינים חלפו בהדרגה במשך כחודש ימים ללא טיפול ספציפי כלשהו. היה בבירור א.א.ג, עבר MRI ראש/אוזניים בפרוטוקול בירור ירידה בשמיעה. נצפו מוקדים מפוזרים במוח מעל ומתחת לטנטוריום, ללא המשך בירור וללא אבחנה ספציפית.

שנה לאחר מכך מאורע נוסף של חולשה ורדימות ברגליים, חוסר תחושה עד לאזור בטן אמצעי. אושפז ועבר בירור כולל:

באשפוז MRI גבי – מספר מוקדים ללא האדרה מתאימים לנגעים דה-מיאלנטיביים. על כך קיבל טיפול ב-IV PULSE SOLUMEDROL עם שיפור הדרגתי בתסמינים. בביקור מרפאתי – EDSS 1.0.

MRI נוסף מוחי וצווארי – נגעים מפוזרים במספר אזורים בחומר הלבן מעל ומתחת לטנטוריום, חלקם חדשים לעומת MRI קודם ועוברים האדרה בצורה "טבעתית", בצוואר – נגע פעיל שעובר האדרה.

עבר בדיקות מקדימות כנדרש, הוחלט על התחלת טיפול ב-MAVENCLAD במהלך 2020-2021. מאז מצבו יציב, ללא התקפים נוספים, ללא דינמיקה כלשהי ב-MRI.

לא נצפו תופעות לוואי, לציין שלמטופל ערכי קריאטינין מוגברים  ברקע ולא נצפתה עליה בערכים, ללא עדות לאי ספיקת כליות. נצפתה לימפופניה סביב 0.8-0.7 K אשר חלפה בהמשך. ספירות דם תקינות לחלוטין.

ממשיך במעקב בדיקות MRI על בסיס שנתי.

תיאור מקרה שני

ש.נ, בת 56, אובחנה כסובלת מ-MS ב-2003-2004. ביטויים מולטיפוקליים, כולל הפרעה בשמיעה, סחרחורת, בעיות שיווי משקל, כאבי פנים (TN), כאבים עצביים לאורך הגפיים, צוואר, גב תחתון, רדימות ברגליים, עייפות ניכרת. טופלה שנים ע"י REBIF בהזרקות תת-עוריות. במהלך השנים הללו אכן נצפו מספר התקפים אשר הצריכו מתן IV PULSE SOLUMEDROL.

EDSS בין 2.5 בתחילת האבחון ועד 3.5 סביב החמרה במצבה (התקפים). חלקם גם טופלו סימפטומתית ע"י תרופות נגד כאבים, לשיפור שיווי משקל, נוזלים.

התלקחות משמעותית ב-2021 עם קשיי הליכה, חולשת רגליים, EDSS עליה עד 4.5. אז הוחלט סופית על שינוי בטיפול ונעשו בדיקות מקדימות ללא התווית נגד למתן MAVENCLAD.

קיבלה טיפול, שני סבבים מלאים במהלך 12.2021-01.2023. EDSS התייצב סביב 4.0.

לימפוציטים היו בירידה עד 0.78-0.8 K כפי שמצופה. לאחר מכן ספירת דם התנרמלה לחלוטין.

לציין בדיקות MRI ללא נגעים חדשים או פעילים, יתכן הגדלת נפח של נגעים כרוניים.

סביב הטיפול ציינה לסירוגין תחושת לחץ בחזה, צרידות ולחץ באזור הצוואר וגרון, התקפים של קוצר נשימה במיוחד בלילה. נעשה בירור קרדיאלי, נשימתי, עברה בדיקת שינה – התגלה OSA משמעותי משני לעליית משקל, הומלץ על CPAP. הומלץ על טיפול ב-GLP1 AGONISTS (לא קיבלה אישור). ביקור אחרון EDSS  4.0 ללא שינוי, MRI אחרון – נגעים מוחיים ידועים, ללא דינמיקה כלשהי. מצב תפקודי בתלוי למצב הכאבים המורכבים באזורי גוף שונים, הפרעות שינה, מצב עייפות.

מקורות:

1. Naegele, M.; Martin, R. The good and the bad of neuroinflammation in multiple sclerosis. Handb. Clin. Neurol. 2014, 122, 59–87.

2. Palathinkara, M.; et al. Clinical and radiologic differences between early onset, late onset, and very late onset adult multiple sclerosis. Mult. Scler. Relat. Disord. 2023, 80, 105132.

3. Nociti V., et al. Challenges in Diagnosis and Therapeutic Strategies in Late-Onset Multiple Sclerosis. J. Pers. Med. 2024, 14, 400. https://doi.org/10.3390/jpm14040400

4. Buscarinu, M.C.; et al. Late-Onset MS: Disease Course and Safety-Efficacy of DMTS. Front. Neurol. 2022, 13, 829331.

5. R. Corboyet al. Risk of new disease activity in patients with multiple sclerosis who continue or discontinue disease-modifying therapies (DISCOMS): a multicenter, randomized, single-blind, phase 4, non-inferiority trial. Lancet Neurol. 2023, 22, 568-77